新规范发布，工银安盛人寿带你了解重大疾病新定义

2020年11月5日，中国保险行业协会、中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称新规范）。根据中国保险行业协会官网披露，过渡期为发文之日起至2021年1月31日，确保重大疾病保险新老规范平稳切换。过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。

重疾定义规范的首次颁布，还是2007年的事情，13年来，重疾险已发展为对保险行业举足轻重的险类，2019年重疾险保费收入4107亿元，占健康险保费收入的58%。（数据来源：《中国证券报》2020年5月27日报道）

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随着医学临床诊断标准和医疗技术的发展，在本次修订前行业长期使用的部分重大疾病定义已不能满足当前保险行业发展和消费者的需求。比如“心脏瓣膜手术”，原定义规定须以实施开胸手术为前提，随着技术的进步，很多病人不再需要开胸，通过微创手术也能达到不错的效果。针对现状，本次新规范修订的主要目标在于使这一保险行业普遍适用的规范跟上现代医学发展的脚步，可以说是凝聚了许多近年来医学进步、保险行业发展的重大成果。

从疾病定义的数量来看，经规范定义的疾病总量从6+19（6种重疾险必备的核心疾病+19种其他重大疾病），变成了本次修订后的6+22+3（6种重疾险必备的核心疾病+22种其他重大疾病+3种“轻症”）。那么具体而言，新规范将为重疾险带来哪些变化呢？

我们在研习新规范的基础上特意为大家划了重点，只要记住以下四句话，就大致抓住了本次修订的脉络。

恶性肿瘤分型分级

轻症纳入疾病定义

新增三项重度疾病

医学标准规范统一

以下，我们就通过这四方面的内容解读，帮助大家对倍受行业瞩目的新规范进行一次全面透视。

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【恶性肿瘤分型分级】

恶性肿瘤在各项重大疾病中的重要程度，从以下理赔数据中可见一斑。

1恶性肿瘤77.8%

2急性心肌梗塞5.2%

3严重冠心病2.8%

（数据来源：工银安盛人寿2019年理赔数据统计）

恶性肿瘤牢牢占据重大疾病发生率中的第一位，是保险行业内的普遍现象。从消费者角度讲，恶性肿瘤因病程长、对个人和家庭造成的损害程度高，自然也成为各项重大疾病中受关注程度最高的疾病之一。

本次新规范修订中，原“恶性肿瘤”修订为“恶性肿瘤-重度”，并引入了新的肿瘤形态分类标准，同时明确分级较轻的甲状腺癌和分级较轻的神经内分泌肿瘤不属于重大疾病范畴。

1.引入ICD-O-3标准界定“恶性肿瘤-重度”

在新规范中，“恶性肿瘤-重度”的界定标准，除沿用原定义中的ICD-10外，为了表达更为精准，还增加了《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）。根据ICD-O-3的标准，规定肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病，属于“恶性肿瘤-重度”，而肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，不属于“严重恶性肿瘤”。

2.TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌不属于“恶性肿瘤-重度”

所谓TNM分期，是由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定的分期标准。这一条改变在业内已经有过多轮讨论了，先说结论，随着检测手段和治疗手段的进步，部分恶性程度较低、治疗费用较低、预后良好的甲状腺癌在今后的重疾新产品中将不再属于“重度疾病”，而进入“轻症”之列。

甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤，近10年来发病率呈迅速上升的趋势，目前其发病率已经是10年前的近5倍。在保险公司重大疾病理赔案件中，甲状腺癌是最高发的恶性肿瘤。以工银安盛的理赔数据为例：2019年重大疾病保险责任中，甲状腺癌在全部恶性肿瘤理赔案件中的占比达到了41.24%，排名第一。

甲状腺癌I、II期肿瘤常常被认为是“低风险”的，预后很好，肿瘤复发或致死的风险很小，其中I期甲状腺癌患者5年生存率高达98%以上;而III、IV期肿瘤常被认为是“高风险”的，即治疗后癌症残留或复发的风险较高。

3.较轻分级的神经内分泌肿瘤不属于“恶性肿瘤-重度”

“神经内分泌肿瘤”是一类起源于神经内分泌细胞的肿瘤，可以发生在身体的任何部位。为什么要给神经内分泌肿瘤分级呢？因为不同类型的神经内分泌肿瘤预后相差很大。恶性程度较高的G3级神经内分泌肿瘤平均生存期大概10个月左右，G1、G2神经内分泌肿瘤的进展通常比较缓慢，平均生存期3年到20年不等。

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【轻症纳入疾病定义】

“轻症”这一概念出现在重疾险产品中的时候，是一项重要的产品创新。由于轻症的出现，重疾险的保障范畴有了实质性拓展，对消费者来说，将一些严重程度虽未达到重大疾病程度、但对健康有较大损害的疾病纳入重疾险保障范围，显然是一件提升保障水平的好事。

本次新规范新增了3项高发“轻度疾病”的定义：恶性肿瘤-轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。同时，规定了这三种轻度疾病“累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%”。

另外值得注意的是，在新规范中，原位癌和交界性肿瘤既不属于恶性肿瘤-重度，也不属于恶性肿瘤-轻度。

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【新增三项重度疾病】

行业多数重大疾病保险，除了包含根据行业规范必须纳入的6种“核心”重疾外，也包含原规范中的其他19种重大疾病。

而在新规范颁布后，行业规范标准的25种重度疾病增加到28种，新增的三项重度疾病是：

1.严重慢性呼吸衰竭

因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：

①静息时出现呼吸困难；

②肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

③在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。

导致严重慢性呼吸功能衰竭的常见病因包括慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺结核、肺纤维化等。

2.严重克罗恩病

一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。克罗恩病的病因，至今仍是医学界的一大谜团。在我国，患者主要是20-35岁的年轻人，这与人们对重大疾病的一般认知有较大的差异。

3.严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

与克罗恩病近似的是，我国患溃疡性结肠炎的患者也是以20-35岁的年轻人居多，在临床实践中，这两种疾病的症状也有很多相似之处，同属炎性肠病的范畴。

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【医学标准规范统一】

在新规范中，有很多疾病规范参考了前沿医学的诊断标准，使今后的重疾险条款和理赔标准更为精准，有利于减少理赔纠纷发生的几率。这些修订对单一疾病的影响不像对恶性肿瘤的修订那么显著，但在达到精准定义目标的同时，也或多或少引起今后疾病认定标准的放宽或收窄。

需要注意的是，我们不能望文生义地通过疾病名称的改变来判断修订对疾病认定标准的影响，例如，原“脑中风后遗症”修订为“严重脑中风后遗症”，并不代表疾病定义的认定标准更趋严格。

我们对新规范中，根据最新医学标准修订疾病定义的要点归纳为表格，供大家参考。

新规范对行业健康险市场必然有深远的影响，也将驱动新一轮的全行业重疾产品迭代。从消费者的角度，有些朋友可能还在纠结重疾险要现在买，还是未来买的问题，我们的观点是，不必纠结，看好就买，这不仅是因为年龄和健康状况对能否投保重疾险、以及保险费率具有决定性的影响，更是因为：重疾标准可定义，重疾风险难预期，明智的人从来不会和风险博弈。

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