济南医保“十四五”成绩单亮眼，不见面办理率超98%，参保人数增至889万

五年来，持续优化监督管理机制，基金使用更加规范。一是健全监管体系，扎紧制度篱笆。出台《济南市医疗保障基金使用监督管理办法》，研究制定案件法制审核、线索移送等配套机制，建强制度底座。发布740条医保基金违规使用负面清单，定期组织定点医疗机构自查自纠，压实其规范使用基金主体责任。启动医保支付资格管理，通过对医保医师护师“驾照式”记分，实现监管到人。将上传药品追溯码作为医保结算的必要条件，药店扫码率达到98.1%，从源头上整治药品串换等违规行为。二是强化智能监控，打造智慧大脑。医保智能监控系统覆盖全市定点医疗机构，积极推进医保反欺诈大数据应用、医保基金智能监管两项国家试点任务，构建事前、事中、事后全链条智能监管机制。“事前”对明显违规行为进行拦截提醒；“事中”全量审核结算数据，对违规费用予以拒付；“事后”建成住院筛查等31个数据模型，对欺诈骗保行为进行精准查处。辅助破获系列案件，对73人采取刑事强制措施。三是加大管理力度，凝聚监管合力。强化履约考核和信用评价，围绕重点药品、耗材、项目开展专项检查，以“零容忍”态度打击欺诈骗保，“十四五”期间，累计拒付、追回医保基金8.61亿元。分管市领导牵头建立医保基金监管工作协调机制，强化与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门协同联动，扎实开展医保基金管理使用专项整治活动，取得积极成效。

五年来，持续改进医保服务模式，群众办事更加便捷。一是完善四级医保服务体系。累计在全市建成医保工作站383家、医保工作点6476家，培养专兼职“医保明白人”9000余人，形成了“市县乡村”四级医保服务体系，打通医保服务“最后一公里”。上线“帮办代办”小程序，支持工作人员持手机上门为行动不便的老人办理医保业务。二是丰富智能化服务渠道。完善网办、掌办、视频办等多种服务方式，医保业务不见面办理率达98%以上；建设“AI+人工客服”协同系统，支持文字、语音等多模态输入，适应不同年龄群众习惯，精准识别“去北京看病怎么办”等口语化问题，推动医保业务实现“边问边办”。三是创新个性化服务场景。开展参保群众精准画像，推动退休人员待遇享受等4项服务实现“免申即享”，上线新生儿参保提醒、住院就医报销等15类主动提醒服务，精准识别群众需求，通过短信、微信公众号等主动推送其适用政策，累计发送95.08万条短信与15.94万条小程序消息。四是提升无感化服务体验。坚持本地、异地“同质化”管理，将符合条件的定点机构全部纳入异地就医结算范围。每年提供超1000万人次的异地就医结算服务，占全省异地联网结算量的60%以上。

（记者/史静 来源：闪电新闻）