干货满满！德州医保22项高频问题权威解答

医保参保、报销、异地备案、门诊慢特病怎么办理？近日，我们梳理了德州医保咨询热线的高频热点问题，涵盖门诊慢特病申办、住院报销比例、生育津贴、异地就医备案等22项实用解答。无论是职工还是居民医保，这里都有答案。

1、参保人申办门诊慢特病病种的条件是什么，如何办理？

答：符合门诊慢特病病种范围的参保人均可按规定申办门诊慢特病病种。办理需提供二级及以上定点医疗机构近两年住院病历或六个月内连续治疗的电子门诊病历复印件。病历超过两年的，需提供近三个月内的检验检查结果。异地居住人员等无法在参保地医疗机构直接办理门诊慢特病病种认定的，可通过“德州医保”小程序、“爱山东”APP、“鲁医保”小程序及“山东省政务服务一网通办”平台等方式网上办理认定业务。

2、居民医疗保险普通门诊如何报销？

答：本地在乡镇卫生院、社区医院、村卫生室等基层卫生医疗机构报销不设起付线，报销比例65%，年度支付限额300元。异地门诊就医不受医院级别限制，支付限额不变。

3、居民医保“两病”门诊如何报销？

答：高血压、糖尿病。参加我市居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者，在协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由医保统筹基金支付。具体标准：“两病”患者在二级及以下协议医疗机构购药，政策范围内药品费用，医保基金支付比例为75%。单纯高血压和糖尿病（不使用胰岛素治疗）患者，医保基金年度最高支付限额分别为300元、400元，糖尿病（用胰岛素治疗）和“两病”同时患的患者，医保基金年度最高支付限额均为600元。

4、居民基本医疗保险住院报销比例是多少？

答：医保政策范围内，基层一级医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付线200元，报销比例90%；其他一级医院起付线500元，报销比例82%；二级医院起付线500元，报销比例72%；三级医院起付线900元，报销比例60%。

5、居民医保门诊慢特病如何报销？

答：医保政策范围内，基层定点医疗机构起付线200元，报销比例70%；其他一级、二级定点医疗机构起付线500元，报销比例65%；三级定点医疗机构起付线700元，报销比例60%。

6、居民医疗保险大病补偿标准、报销比例、报销额度分别是多少？

答：经居民基本医疗保险支付后个人负担的政策范围内费用，纳入居民大病保险支付范围，起付线1.2万元，最高支付限额40万元，实行分段报销：1.2万≤合规费用＜10万报销比例60%；10万≤合规费用＜20万报销比例65%；20万≤合规费用＜30万报销比例70%；合规费用≥30万元报销比例75%。

7、居民医保生育医疗费用如何报销？

答：参加居民基本医疗保险的女性参保人住院分娩，由居民基本医疗保险统筹基金限额补助，补助标准3000元。实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的部分个人负担。

8、职工基本医疗保险门诊统筹如何报销？

答：一、二、三级定点医疗机构普通门诊起付标准分别为200元、300元、400元，基金支付比例分别为80%、70%、60%，退休人员普通门诊基金支付比例较在职人员提高5个百分点，在职职工年度统筹基金支付限额为4000元，退休人员为5000元。对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额1000元。

9、在职职工医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额是怎样规定的？

答：起付标准参保职工在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，一、二、三级医疗机构起付标准分别为200元、500元、650元，一个自然年度内，参保人第二次住院起付标准减半,自第三次住院起不再设置起付标准。报销比例一级医疗机构10000元以下报销比例90%，10000元以上至最高支付限额报销比例95%；二级医疗机构10000元以下报销比例87%，10000元以上至最高支付限额报销比例92%；三级医疗机构10000元以下报销比例85%，10000元以上至最高支付限额报销比例90%；职工基本医疗保险的最高支付限额为20万元。