威海文登：医保政策入人心 惠民便民“零距离”

办好民生实事，增进百姓福祉。今年以来，威海文登扎实推进党史学习教育，积极开展“我为群众办实事”，聚焦群众普遍关注的居住环境、社会治安、基本医疗、文体生活、基础教育、老弱病残群体保障等领域，实施了一系列重点民生工程，办成了一大批实事好事，市民身边不断发生着新变化新气象，市民的幸福感和获得感不断提升。

主持人：医疗保障是一项民生工程，更是一项民心工程。作为一名参保人，我确实感受到了医保各项惠民举措所带来的新变化。王局长，在改进医保经办服务上，我区都采取了哪些措施？

区医保局党组书记、局长王晓波：提高医疗保障经办服务水平，是优化营商环境、提高群众满意度的重要举措。经办服务改革创新必须用“群众视角”来审视、用“群众感受”来评判。按照这样的思路，我们结合党史学习教育，强化树立“群众需要进厅办事就是不方便”的意识，以“群众不进厅就能办事”为目标，推动经办体系创新和流程再造，推动服务网络、工作力量、受理权限下沉，打造“一厅加四站、服务在一线”的工作格局，最大限度地让群众少跑腿，甚至不跑腿。

主持人：您刚才提到“一厅加四站”，再具体给我们介绍一下，这“一厅加四站”在业务办理方面都有哪些便民举措？

王晓波：好的。一厅，就是经办服务大厅。着眼于提高经办服务效能，对大厅业务进行全面梳理，优化功能分区，简化办事流程，推进容缺受理，将办理时限平均压缩了10%，提交材料压缩了30%，做到办理材料最少、办理流程最简、办理时限最短、服务质量最优等“四最”和“六统一”。非基金拨付类事项全部实现网上办、掌上办、即时办，20多个事项实现“跨省通办”和“全省通办”。

四站，一是医保工作站。医保经办业务30%-40%与医院直接相关，着眼于解决群众在医院和医保大厅之间“两头跑”的问题，我们在全市率先创新建立医院医保工作站，目前已经在中心医院、整骨医院、妇幼保健院、人民医院南北院区、皮肤病医院、瑞云祥康养中心等设立了七个工作站，转诊转院备案、新生儿参保缴费、高值药品备案报销、异地安置人员门诊慢性病备案报销等17项院端发起的高频业务，全部下沉到医保工作站，并结合各医院特色，进一步将经办服务事项延伸到院端相关业务科室，第一时间为患者提供面对面、精准化的医保服务。现在，工作站的业务量已经占到前台经办业务总量的35%。也就是说，有三分之一的业务实现了不进厅、在院办。

二是热线工作站。着眼于解决群众反映业务咨询电话经常占线打不进的问题，设立了热线工作站，将咨询电话由1部增至3部，电话号是0631—8473379，配备8个平板设备，专人负责开展好线上经办、电话经办工作，为办事群众提供线上线下指导、帮办代办等服务。目前，网上办、线上办等不见面办理的医保业务已达30种，占经办业务量的88%。通过站上办、网上办等措施，进厅人数大幅减少，大厅前台受理区基本不用压号等待。

三是流动服务站。着眼于打通医保服务“最后一公里”，让农村群众在家门口就医拿药也能即时结算，利用乡镇卫生院的16辆巡诊车，投入50多万元搭建医保流动服务站，覆盖全区600余村居社区，将基层慢病管理、术后问诊、医保结算、特殊疾病家庭的跟踪服务与巡诊服务全面融合，为农村居民提供看病、取药、报销一站式服务。

四是社区（农村卫生室）服务站。启动了16个乡镇卫生院和社区卫生服务中心、9个社区卫生服务站、15个乡镇便民服务中心、３个村居（社区）打造标准化医保经办服务站点，配备相应硬件设施和软件服务，赋予业务操作权限，并组织开展业务培训，把医保服务尽可能地下沉到基层，送到群众身边。

主持人：医保基金监管是一项医保重点工作，直接关系到老百姓看病救命钱的安全和切身利益，医保局在医保基金监管方面做了哪些工作？

王晓波：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视，制定并颁布实施了《医疗保障基金监督管理条例》，国家和山东省医保局更是把2021年确定为医保基金监管规范年。为此，文登区医保局一手抓打击欺诈骗保工作，一手抓政策法规宣传培训，开创了医保基金监管的新局面。

在打击欺诈骗保方面，共组织开展医药机构自查自纠3轮，现场检查定点医院28家、药店诊所342家，实现了医保基金使用检查全覆盖。协议处理违规单位40家，暂停医保协议13家，并曝光了一批典型案例，形成了打击欺诈骗保的高压态势。

在政策法规宣传方面，按照上级医保部门统一部署，积极开展了“集中宣传月”活动，充分利用新闻媒体、公众号、网络等工具，采取进定点医药机构、进社区、进企业、进农村、进机关等各个领域，开展志愿服务、发放材料、现场答疑、宣传培训、知识竞答等多种形式，大力宣传《医保基金使用监管管理条例》等医保政策法规，掀起宣传《条例》和医保政策法规的高潮。

维护基金安全是一项系统工程、长期任务，需要做的工作还很多。下步我们将用好智能审核监控系统，引入第三方参与意外伤害核查，提高监管的智能化、专业化水平。同时，也希望我们的参保人、希望社会各届，都积极参与医保基金的监督，举报打击欺诈骗保行为，共同维护基金安全，携手管好用好老百姓的治病救命钱。

主持人：一直以来，群众反映最强列的是看病贵、用药贵的问题，这个问题涉及到很多部门，医保局在这方面都做了哪些工作？

王晓波：为有效解决看病贵、用药贵的问题，我们积极落实国家、省、市医保部门组织开展的药械集中采购工作，通过集中招采大幅度降低药品价格。国家医保局先后组织开展了4个批次、157种药品的国家集中带量采购，中选药品主要是高血压、糖尿病、精神病、病毒性肝炎、恶性肿瘤等慢性病和重大疾病用药，平均降价幅度达50%，切实降低了患者用药负担，提高了临床用药的质量水平，提升了人民群众的获得感、幸福感。

主持人：据我了解，转外就医、异地就医也是群众比较关注的热点问题，在这方面，我们有哪些便民、利民的举措？

王晓波：针对群众反映异地就医不便的实际问题，市医保局于去年8月出台了《威海市医疗保障异地就医管理办法》，我们也对相关政策和服务措施进行调整，异地就医更加方便了。

一是实现了“两地共享”。办理异地居住备案手续的参保人员，在居住地和参保地“两地”都可以享受医疗保障待遇，这样就不需要在居住地和参保地之间不断变更，非常方便，也很人性化。

二是实现了“住院即报”。办理异地转诊、急诊的参保人员，发生的符合政策规定的住院医疗费用，个人首先负担10%，剩余部分根据参保类型按规定享受医保报销。政策调整后，这部分不符合条件的参保人员，在异地医保定点医院发生的符合政策规定的住院医疗费用，个人要首先负担30%，剩余部分再按照在我市三级定点医疗机构治疗的政策报销。自政策调整以来，享受这种报销政策的参保人员回经办机构手工报销共353人次，发生的医疗费用总额622万元，医保基金支付200万元。

三是实现了“一备多用”。办理异地转诊备案后，一年内可凭首次备案手续，在同一所定点医院多次治疗同一病种，不用重复进行备案。目前，我区内异地转诊定点医院有4家，分别是威海市中心医院、山东省文登整骨医院、文登区人民医院、文登区妇女儿童医院，备案手续在上述医院办理即可，并且这4家医院都设立了医保工作站，不用到医保大厅来回跑腿了。

四是实现了异地联网即时结算。参保人员按规定办理转院或异地居住备案手续后，在异地定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用，已实现全国范围内住院直接联网结算以及门诊门诊慢性病山东省内联网结算，完成慢性病定点医疗机构全覆盖，基本满足了省内在文异地慢性病患者联网结算需求。目前，山东省内个人账户异地刷卡结算渠道已经打通，363家医保定点医药机构已全部开通山东省“一卡通行”功能，即职工医保个人账户资金在山东省内定点医药机构畅通使用，保障了省内参保人员在文刷卡购药便捷度。

主持人：对于一些特殊人口和特殊疾病的患者，他们的家庭都比较困难，社会各界都比较关注，我们医疗保障部门针对这些群体做了哪些工作呢？

王晓波：针对这部分特殊群体，我们医保部门也是非常关注和关心的，我们也积极提高重特大疾病医疗保障待遇，主要分3部分内容来保障。

一是困难人员的医疗保障。我们积极搭建山东省首个医保扶贫标准化体系，确保脱贫不脱政策。2021年累计参保补贴503万元，确保1万多名困难人员实现基本医保、大病保险、医疗救助3个100%全覆盖。同时，他们依然享受“六重保障”，在定点医疗机构享受“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”。其中脱贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户住院个人累计负担费用不超过合规住院医疗总费用的10%，大大减少了他们的医疗负担，减轻了垫资报销的压力。

二是特殊疾病患者的保障。将苯丙酮尿症患者必须的特殊食品治疗费用纳入保障范围，戈谢病、法布雷病等特殊疾病也纳入保障范围，对患者使用的特效药品费用实行多重保障，一个医疗年度内大病保险每人最高给于90万元的补偿；取消了严重精神障碍患者门诊治疗的起付线，极大地减轻了他们的就医负担。

三是构建多层次医疗保障体系。在基本医疗保险的基础上，2021年9月26日由威海市医保局、威海市财政局指导，威海银保监分局监督，13家保险公司联合承保，推出了威海市首款普惠型医疗保险产品-“威你保”。这是一款投保人员要求门槛低，投保不限年龄、不限职业、不限健康状况，待遇保障高的城市制定型商业补充医疗保险，参保人可根据个人意向自愿参保；对医保政策范围外住院费用、医保政策范围内住院费用最高保障均为100万元；特定药品门诊费用最高保障30万。

主持人：针对联系服务群众工作，我们医保部门下一步主要采取哪些措施，提高群众满意度？

王晓波：下一步，我们医保局将结合党史学习教育，重点从“内抓服务质量、外强政策宣传”出发，努力提高群众满意度。以“12345”“23451”为切入点，从改善群众服务体验出发，在提升经办服务质效上下功夫，全面提升热线办理水平，加强热线工作站建设，及时摸排整理群众投诉咨询、“12345”热线等渠道反映的医疗保障问题线索，集中力量快办快结、对办理结果及时反馈。

全面推进“23451”医保经办服务体系建设，推进医保经办业务向基层延伸，实现医保便民站点覆盖全部镇街便民服务中心以及有条件的村居（社区），构建起横到边、纵到底、全覆盖的医保经办服务网络。采取线上线下方式开展常态化医保政策宣传。

以解决群众关心的热点难点问题为导向，积极开展发放明白纸、宣讲医保惠民政策、电子滚动屏等形式的宣传活动，重点宣传好医保报销、异地就医、两病推进、医保电子凭证、省内及跨省异地联网结算等规定动作和便民政策措施，充分发挥入户走访、精准回访、“一厅四站”、基层医保工作服务队辐射带动效应，及时把各项医疗保障政策送到群众身边。

突出解决群众对三甲医院医疗资源优势、报销比例差距对比等认识问题，提高医保知识普及率以及政策宣传的针对性、实效性。另外，还要强化监管手段，打击套取医保基金行为，综合运用医疗保障杠杆，积极推动医药机构参与药品、医疗器械耗材等带量采购，降低药品进销价格，将招采效应惠及更多群众，切实解决群众反映药价高、看病贵等问题，不断提升群众获得感和满意度。

（来源：文登融媒）