一季度营收、利润双降——中国太平洋保险理赔“打折”屡遭吐槽，纠纷频发

当事人在周日出险，中国太平洋人寿保险股份有限公司广东分公司（下称“太平洋人寿广东分公司”）却想按照非节假日标准进行赔付。近日，太平洋人寿广东分公司的一起保险纠纷案件已进行二审判决。除此起案件外，中国太平洋保险股份有限公司（以下简称“中国太保”）的理赔问题曾多次被消费者诟病。理赔问题遭质疑的同时，中国太保的业绩表现同样不尽如人意。2024年，该公司产险业务承保综合成本率上升，赔付压力增大。2025年一季度，中国太保业绩指标辉煌不再，营业收入、归母净利润双下降，分别同比下降1.79%、18.13%。

太保理赔纠纷案判了

企查查显示，近日，太平洋人寿广东分公司的一起保险纠纷案件已进行二审判决。在此起案件中，当事人钟某在周日出险，太平洋人寿广东分公司却想按照非节假日的标准进行赔付。

根据中国裁判文书网披露的案件信息，2022年2月13日（周日），钟某乘坐张某驾驶的车辆发生交通事故，伤情构成十级伤残。随后，钟某向承保该车辆“驾行天下”机动车辆司乘人员团体意外伤害保险的太平洋人寿广东分公司申请理赔，但该公司仅同意以非节假日标准计算残疾赔偿金和住院补贴，即十级伤残保险金6万元（即意外伤残保险金限额60万元*10%），住院补贴共2400元（每日200元），并拒绝承担部分医疗费用。

一审法院认为，本案中，事故发生于2022年2月13日（周日），案外人张某以案件中车辆的驾驶员和乘客为被保险人向太平洋人寿广东分公司投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，太平洋人寿广东分公司签发保单予以承保，双方成立的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，该合同合法有效，故钟某作为被保险人在保险期内发生事故，应当享有保险利益。

本案中，保险电子凭证中表明“意外伤害身故/残疾责任，每一被保险人节假日出险保险年度赔付限额为120万元、非节假日出险保险年度赔付限额为60万元”。二审法院认为，该案件涉保险合同“特别约定”系由保险公司预先拟定并提供的格式条款，对于该“特别约定”中的“节假日”并未作出明确的合同释义，太平洋人寿广东分公司将“节假日”解释为法定节假日，显然系作出限缩性解释，不符合一般大众理解的“节假日包括周六、周日”的范围，因此，太平洋人寿广东分公司对于“节假日”的释义属于限制、减轻保险人责任的条款。鉴于目前并无证据显示太平洋人寿广东分公司对该条款“节假日”的释义已尽明确说明或提示义务，一审判决采信有利于被保险人的解释，即周六、周日属于“特别约定”中“节假日”的范畴正确，法院予以维持，驳回太平洋人寿广东分公司上诉，维持原判。

意外险产品可以提供意外险加倍保障，在节假日出险、寒暑假出险、儿童在重症监护室住院治疗等特定场景下，意外险会给予加倍保障，保障范围主要有意外伤残、身故、住院津贴等，倍数由2倍到10倍不等。而在上述案件中，保险公司与当事人对“法定节假日”这一概念的理解存在分歧，从而引发意外险理赔纠纷，这也使得本应是产品卖点的“意外险加倍保障”成了“坑”。

除此次案件外，中国太保的理赔问题曾多次被消费者诟病。其中，5月16日，一位消费者在黑猫投诉平台中表示，“5月7日，我因为交通事故出险，上报中国太保进行理赔。我按照保险公司要求上传所需各种资料，但此后中国太保内部一直进行推诿扯皮未进行理赔，严重影响我的个人修车进度及个人权益。”