天天3·15 | 宠物康复了硬被说有先天疾病——平安财险宠物险陷“推断式拒赔”争议

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自家宠物猫一出生，哈尔滨的姜女士就在支付宝上为它购买了中国平安财产保险股份有限公司（下称“平安财险”）的宠物险。然而2026年1月份宠物猫生病就医后，却遭遇了拒赔，平安财险给出的理由是推断该病症为“先天性心脏病引发”。5天后复查结果显示，宠物猫已完全康复，心脏也无异样，平安财险依旧坚称宠物猫患有先天性疾病。经记者采访后，平安财险已经就此案理赔。记者了解到，现实风控压力面前，“推断式拒赔”、以先天性疾病为由拒赔等现象在宠物险领域大量存在，目前的宠物险行业尚未形成统一的诊疗与理赔规范。

复查显示心脏没问题仍被以先天性心脏病拒赔

姜女士向记者介绍说，2025年8月，自己的宠物猫“汤圆”一出生，她就在支付宝上给它买了平安财险的宠物险，月缴34.75元，到今年1月份，全程按时投保未中断。2026年1月13日，姜女士发现 “汤圆”出现腹式呼吸，带它前往保险定点宠物医院检查，被告知小猫有点轻微肺水肿。对症治疗后，姜女士向平安财险申请理赔747.6元诊疗费用。申请很快被驳回，平安财险给出的拒赔理由是：推断该病症为“先天性心脏病引发的心源性肺水肿”，属于保险合同约定的免责范围，故不予赔付。

姜女士对这一拒赔结论有点信不过。5天后，她又带着“汤圆”去了另一家保险定点宠物医院复查，新的病理报告及心脏超声结果显示，小猫已无肺水肿症状，心脏也无异样。宠物医生判断，它实际得的是“三体炎”。姜女士随即向平安财险补充提交了这份复查材料，希望推翻原拒赔结论，结果被平安财险告知“补充材料无实质意义”。姜女士说：“他们又拒赔了，理由还是‘病症属先天性疾病、不在赔付范围’”。

姜女士说，自己很难理解平安财险的拒赔理由。在她看来，复查结果已经明确排除了心脏病和肺水肿，第一家医院也从没提过小猫有心脏病。如果这些专业检查结果都不作数，宠物一生病就被推断为先天性疾病，购买这样的保险意义就不大了。

平安财险：早期影像异常影响理赔判断将在条款范围内予以赔付

针对姜女士的疑惑，1月26日，记者联系到平安财险相关负责人，对方就拒赔原因作出详细回应。他表示，此次拒赔结论并非主观判定，而是结合猫的首次就诊记录、影像检查结果及月龄等因素综合得出。猫首次就诊被诊断为肺水肿，且仅8个月大，从临床经验来看，由先天性疾病引发的概率较高；同时，影像检查中显示猫心脏轻度异常，经与接诊医院核实后，理赔审核人员初步判断存在先天或遗传性心源性因素的可能。依据保险条款，先天性、遗传性疾病明确属于免责范畴，平安财险这才作出了拒赔决定。

该负责人进一步解释了本案的理赔审核逻辑：在无法明确排除先天或遗传因素的情况下，保险公司会结合既往就诊材料、影像结果及疾病常见成因综合研判。对于姜女士后续提交的第二家医院复查材料，因属于同一就诊事故的后续检查，且案件已初步认定不符合赔付条件，所以一开始并未调整理赔结论。