天天3·15 | 宠物康复了硬被说有先天疾病——平安财险宠物险陷“推断式拒赔”争议

被问及“复查心脏超声无异常仍拒赔”的原因后，这位负责人表示，将交由后台重新核验全部材料。1月26日下午，该负责人再次反馈事件进展：经平安财险内部梳理复盘及层级复核，结合第二次心脏超声检查未见明显异常的结果，保险公司正式撤销“先天性心脏病”这一拒赔依据，同意按保险条款约定正常理赔，赔付金额将严格遵循保险责任上限执行。

1月27日，平安财险将前后两次的诊疗理赔款共计1200元打到了姜女士账户上。平安财险方面强调，宠物险的理赔评估由理赔专员、审核人员和具备宠物医学专业知识的团队联合完成，消费者若对理赔结论有异议，可通过补充材料或申诉流程申请复核。

宠物医生：带保就诊宠物多“先天性疾病”成纠纷源

近年来，越来越多的养宠市民有过带着宠物入院就医的经历。记者询问了青岛多家宠物医院后得知，前去就诊的宠物中，投保的比例也在逐渐递增。月缴30元左右的低价宠物险，很受青岛普通养宠人青睐。“来我们这里的小猫、小狗们，近七成都有保险，大多是从线上平台投保的，保费便宜、投保方便。”青岛一家连锁宠物医院的李医生告诉记者，从他们接触到的案例看，买了保险的宠物主，在宠物产生诊疗费用后，一般都会尝试申请理赔，只要材料齐全、符合保险条款，大部分理赔都能顺利到账，整体理赔成功率并不低。

谈及宠物险日渐普及带来的变化，李医生表示，一方面，宠物险确实给宠物医院带来了更多客户。不少宠物主因为有保险，在宠物生病时更愿意选择正规医院、接受规范治疗，也不太担心医疗费用问题；另一方面，理赔相关的纠纷也随之增多，其中最易引发矛盾的，还是先天性疾病的认定问题。

李医生从医院的角度，介绍了宠物患病后成功保险理赔的注意事项。“首先要确认就诊医院是保险定点机构，就诊时务必让医生详细填写病历、检查报告，明确病因和诊疗过程，不要遗漏任何关键信息；就诊后第一时间整理好所有材料，按照保险公司要求及时提交，避免因材料缺失、提交不及时影响理赔进度；如果对理赔结论有异议，一定要保留好复查报告、医生诊疗说明等相关证据，及时与保险公司沟通，必要时申请复核。”

保险业内人士：宠物险尚在赔钱赚吆喝

记者就宠物险的理赔问题采访了多家承保此险种的保险公司。对于让姜女士不满的“推断式拒赔”，一家保险公司相关负责人表示，保险公司的理赔依据主要是保险条款、宠物就诊病历、检查报告、影像资料及既往病史等，并非主观随意推断。“我们作出理赔判断，会结合宠物的年龄、初期检查结果、临床经验及疾病常见成因综合研判，比如幼宠出现某些病症，由先天性疾病引发的概率较高，在无法明确排除先天因素的情况下，才会作出谨慎判断。”

该负责人坦言，“推断式拒赔”的背后，是保险公司面临的现实风控压力。他表示，目前宠物险仍属于新兴品类，尚未形成成熟的盈利模式，不少保险公司确实处于“赔钱赚吆喝”的状态。“当前宠物险赔付率居高不下，部分渠道赔付率甚至超过100%，远超其他财产险；目前宠物医疗费用缺乏统一标准、透明度不高，部分医生资质参差不齐，甚至存在过度诊疗现象，叠加少数投保人低报宠物年龄、隐瞒病史、‘骗保’等情况，进一步增加了保险公司的经营风险。尤其是低价宠物险，保费偏低、保障范围有限，我们只能通过严格的理赔审核降低赔付风险，先天性疾病作为保险条款中明确约定的免责项，自然成为理赔审核的重点。”

另一位保险业内人士则表示，目前宠物险行业尚未形成统一的诊疗与理赔规范，各家保险公司在经营数据积累、风控模式搭建上差异较大，这也导致理赔研判标准存在一定弹性，进而催生了类似姜女士这样的理赔纠纷。对于“医学上无法明确病因时，保险公司仅凭推断作出拒赔是否合理”这一问题，该业内人士回答说“目前行业内没有统一标准答案，只能结合具体案件的完整诊疗过程、保险条款约定等综合判断，一事一议。”

（来源：信网·信号新闻 徐基峰 尹雅文 顾青青）