降低居民群体乙类药品个人自付比例 济南市将稳步提高居民医保待遇

4月23日，济南市政府新闻办召开“大力深化项目建设全面推进高质量发展”主题系列新闻发布会—市医疗保障局专场，围绕济南市健全多层次医疗保障体系，助推项目深化提质增效的有关情况进行介绍。济南市医疗保障局局长阮师漫表示，2024年，济南市医保局将坚持以“项目深化年”为总牵引，统筹抓好保障民生与服务经济社会发展，推动医保工作全方位深化提升。

完善医疗保障机制。一是稳步提高居民医保待遇。统筹把握好群众待遇调整需求和医保基金的运行情况，进一步提升群众获得感。适时提高成年居民和少年儿童省部三级医院住院报销比例，提高大学生门诊统筹年度支付限额和意外伤害门诊支付限额，降低居民群体乙类药品个人自付比例，通过精准发力、综合施策，切实减轻群众费用负担。二是持续优化生育保障待遇。完善生育津贴“免申即享”系统的建设应用，确保群众充分享受待遇、无感享受服务。认真践行积极应对人口老龄化国家战略，将辅助生殖纳入医保支付范围，作为Ⅱ类门诊慢特病予以医保支付，更好保障群众生育医疗权益。三是进一步强化长期护理保险待遇。聚焦国家局将出台长期护理保险制度设计方案，针对性优化济南市政策设计。根据病种、并发症等个性化制定照护方案，着力构建“一人一方案”的精准服务机制。积极推进失能人员辅具租赁工作，跟进落实常住外地失能人员待遇享受机制，提升群众获得感。

优化医药服务供给。一是推动药械集采工作扩围增效。及时落实上级集采工作要求，年底前推动各品类集采药品累计达到800种以上、医用耗材累计达到40类以上。强化集采全流程管理，完善中选产品采购端、供应端的双向考核监测机制，扎实做好结余留用和直接结算工作，确保供需平衡。按照“五统一”要求，提升集采药品进基层工作质效，压实中选企业履约责任，更好满足群众用药需求。二是推进价格管理更加合理规范。推动医疗服务价格调整常态化，及时跟进药学类项目、大型设备检查费等价格调整，做到突出重点、有升有降，更多体现医务人员技术劳务价值。强化药品耗材价格监测，推进价格监测子系统全市应用，及时公布监测结果，稽核检查违规行为。三是推进支付方式更加科学精细。巩固DRG付费改革三年行动成效，遴选20个基础病组实行同城同病同价管理，将更多医疗机构纳入异地DRG付费试点范围。落实落细14项支持中医药传承创新发展的政策举措，设置中医特色病组，完善适合中医药特点的支付方式，助推医保基金使用更加科学高效。

构建基金大监管格局。一是健全监管体系，扎紧制度篱笆。完善协议管理、稽核查处、行政处罚、线索移送全链条工作流程，细化违规金额认定标准、交叉互检工作规范，持续梳理发布负面问题清单。健全医保医师药师、参保人员信用管理制度，分批开展医疗机构信用评价，压实医疗机构自我管理主体责任。二是强化智能监控，打造智慧大脑。加快推进国家医保信息平台智能监管子系统落地应用，优化事前、事中、事后智能审核流程。积极推进国家医保反欺诈大数据应用试点，在实践中完善住院数据筛查、异地就医监管等大数据模型，依托技术手段加强精准识别，切实管好用好医保基金。三是提升打击力度，形成高压态势。总结新付费方式下的监管工作经验，常态化开展“按项目”和“按 DRG付费病组”的联合稽核与区县交叉检查，推动监管全覆盖。围绕重点药品、耗材、项目开展专项整治，针对虚假住院、倒卖医保药品、骗取生育津贴等行为开展专项稽核监管，以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为。