德州公开征求职工医保普通门诊统筹办法意见

第三章异地门诊管理

第十二条  符合德州市异地医疗要求，办理异地医疗备案手续的参保职工，均可以申请办理普通门诊费用异地直接结算业务。第十三条  异地长期居住人员办理异地备案手续时同步开通异地就医普通门诊直接结算服务，在备案的就医省或地市选择开通跨省门诊费用直接结算服务的定点医疗机构就诊，发生的政策范围内普通门诊费用可直接联网结算，执行本市普通门诊报销政策。第十四条  符合条件的临时外出就医人员，可同步开通异地就医普通门诊直接结算服务，在备案的就医省或地市选择开通跨省普通门诊费用直接结算服务的定点医疗机构就诊，发生的政策范围内门诊费用可直接联网结算，结算标准为：个人首先自付10%后，起付标准、支付比例、年度内最高支付限额执行本市普通门诊报销政策。起付标准、最高支付限额与市内费用累计计算。第十五条  参保职工因突发急症或无责任方意外伤害在异地急诊（转住院、死亡除外），按规定办理备案手续后参照本办法第十四条执行。第十六条  参保职工在异地定点医疗机构发生的门（急）诊费用，符合报销条件但未进行联网结算的，可持医院收费有效票据和费用清单回参保地由医保经办机构（含乡镇、街道便民服务中心）和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）办理报销。

第四章医疗服务管理

第十七条  普通门诊就医执行实名制要求。定点医疗机构应当认真核查参保人员的证件，核实就医人员身份，杜绝冒名就诊行为。第十八条  开展普通门诊常规检查、治疗，应遵循安全、有效、经济的原则，急性疾病每次处方用药一般不超过3日用量，最多不超过7日用量；慢性疾病每次处方用药不超过1个月用量。第十九条  定点医疗机构应如实、规范填写就医人员病历，及时、准确上传参保人员就医信息，对于数据信息上传不符合要求的，医保经办机构不予结算相关费用。第二十条  参保职工住院期间和享受长期护理保险医疗专护待遇期间，不享受普通门诊统筹待遇；享受门诊慢特病、长期护理保险机构护理和居家护理期间，可按规定享受普通门诊统筹待遇。

第五章附则

第二十一条  本办法由市医疗保障局负责解释。第二十二条  本办法自2022年9月1日起施行，有效期至2025年12月31日。执行过程中如与上级新出台政策规定不相适应的，按上级政策要求执行。 

（来源：德州市医疗保障局）