据不完全统计,2021年至2023年,全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件。其中,2021年审结306件;2022年审结407件;2023年审结500件,案件数量逐年增长且增幅较大。其中,部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高;团伙化、专业化特征明显。
骗保行为组织化:分工明确组织严密
在重庆警方2023年10月通报的一起重特大诈骗医保基金案中,犯罪嫌疑人王某、罗某等人通过包干治疗的方式发展“会员”,获取个人医保卡信息后,通过伪造患者住院治疗费用单据等手段,涉嫌骗取国家医保基金3.3亿元,警方抓获涉案人员143人,查处房产80余处,查封车辆7台,查扣涉案资金8300余万元。
而涉案的两家医院,从上到下全链条造假,比如:
市场部:以硬性指标拉病人找资源;
职工:每月须介绍1至5名病人住院治疗,并推行奖惩机制;
医生:负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位;
检验科:负责修改病人检查系数指标,骗取病人办理住院;
护理部:负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材;
院办:负责医保病历整理,申报国家医保基金……
可谓全流程造假,各科室协同,组织严密,分工明确。
中国政法大学医疗保障法律与政策研究中心副主任刘炫麟:“提供医保定点服务的医保经办机构和药店存在定点医保协议,对双方的权利义务是有规定的,如果违反了协议、出现了违法行为应该有退出制度,我觉得应该加强医保定点服务协议的管理。”