“三师一患”全程护航！泰安市中心医院分级诊疗让健康守护不脱节

“在家门口体检发现问题，不用费心跑医院对接，社区医生帮着转诊，住院后有专科医生、疾病管理师联手制定诊疗方案，出院后更有三方（专科医生、疾病管理师、社区医生）协同跟进，提供持续健康管理，这样的全流程服务太让人安心了！”近日，康复出院的牛大爷（化名）提起泰安市中心医院的“三师一患”管理模式，连连点赞。

家住泰安市泰山区徐家楼社区的牛大爷，是高血压、糖尿病慢病规范化管理对象，自2023年建立居民健康档案以来，每年都会按时参加社区免费健康体检。在今年体检中，他的肌酐105μmol/L、尿素氮8.57mmol/L、血糖10.13mmol/L等多项指标异常，结合其长期糖尿病病史，社区医务人员高度怀疑他出现了肾功能损伤，随即通过泰安市中心医院“健康管家”（社区健康服务志愿者）郑旭协助，与泰安市中心医院内分泌免疫病科迅速完成了转诊对接工作。

这是泰安市中心医院实施“三师一患”分级诊疗管理模式实施以来的又一个实践案例。“三师”即社区全科医师、医院专科医师、疾病管理师，“一患”指纳入全流程管理的患者，通过“社区首诊、双向转诊、院中精治、院后随访”的闭环服务，实现健康管理无缝衔接。

牛大爷入院后，泰安市中心医院内分泌免疫病科主任杨利波（专科医师）迅速接诊，牛大爷确诊为“糖尿病肾病IV期、2型糖尿病性肾病”，随即泰安市中心医院内分泌免疫病科开始制定系统治疗方案，启动降糖、降压、调泰安市中心医院脂、保肾等基础治疗。疾病管理师同步介入，开展全面评估，发现患者存在肥胖、二级高血压、膳食能量超标、饮食结构失衡、睡眠高风险、疾病认知度低（仅30分）、就医期望值过高及信心不足等多重问题，第一时间将评估结果同步至泰安市中心医院多学科团队。

针对评估发现的问题，杨利波组织了多学科会诊（MDT），联合泰安市中心医院营养科专家（专科医师延伸支持）、睡眠中心团队共同优化治疗方案。营养师依据《中国居民膳食指南（2022）》等权威标准，结合患者身体状况制定个性化饮食处方，明确每日1080Kcal总热量摄入，细化五谷根茎类、蔬菜类、蛋豆鱼肉类等各类食物的推荐份数及摄入量，如每日食盐不超过6克、油脂类2份、坚果种子类0.5份等；睡眠中心通过专业仪器检测提供科学干预建议；疾病管理师则全程跟进，搭建医患沟通桥梁，开展疾病知识科普、心理疏导，帮助患者调整就医预期、增强治疗信心。