报销80%、结算94%！——山东医保改革高分“答卷”丈量民生温度

群众住院就医的负担显著减轻，“跑腿垫资”的报销难题成为历史，“保住院、轻门诊”的保障短板得以弥补……如今，山东的老百姓正在用这些实实在在的幸福感、获得感，丈量着医疗保障改革的民生温度。

11月19日，山东省人民政府新闻办公室举行“高质量完成‘十四五’”系列主题新闻发布会，介绍“十四五”时期山东深化医疗保障制度改革情况。山东省医保局党组书记、局长左毅在会上公布了这样一组数据：职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%左右；全面建立普通门诊统筹制度，基层医疗机构居民普通门诊报销比例提高到65%；异地就医直接结算率稳定在90%以上……这些看似简单的百分比背后，是山东省医疗保障系统一场持续五年、关乎千家万户福祉的深刻变革。

看病花钱更少、就医也更方便，要让群众真切感受到“花钱更少”，关键在于持续减轻其医药费用负担。为此，山东打出了一套精准有力的“组合拳”。筑牢基本医保基石是第一步，职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%，在基层医疗机构更是高达85%以上，稳住了医疗支出的“基本盘”。紧接着，补齐门诊保障短板成为减轻日常负担的重点，普通门诊统筹制度的建立，让头痛脑热等常见病在基层看病能报销65%；而高血压、糖尿病门诊用药报销比例升至75%，则有效管住了慢病患者的“药瓶子”。

对于罹患大病的家庭，强化大病保险和医疗救助的梯次减负功能至关重要，在基本医保报销后，大病保险分段报销比例均超60%，年度最高可报40万元；医疗救助则将托底比例提高到70%以上，最终将困难群众的个人负担控制在10%左右，防止了因病致贫、返贫。在此基础之上，发挥集中带量采购的“团购”效应，让890种药品和40类高值耗材价格大幅下降，并通过率先推动“集采药品进基层”，让3.38万家药店和村卫生室成为群众身边的“平价药房”，从源头上挤压药价虚高水分。这一系列环环相扣的政策，共同织就了一张让群众敢看病、看得起病的民生安全网。

减轻费用负担固然重要，但若就医过程依然繁琐不便，群众的获得感便会大打折扣。因此，在让群众“花钱更少”的同时，山东将“就医更方便”作为提升服务体验的突破口，着力破解“跑腿、垫资、报销慢”等老大难问题。实现这一转变，首先依赖于服务网络的深度下沉。3.5万家基层医保工作站（点）的建成，将省、市、县、乡、村五级服务体系连接成网，把服务从遥远的“办事窗口”送到了百姓的“家门口”，居民参保、查询、异地就医备案等33项服务得以就近办理。与此同时，信息化建设为便捷服务插上了翅膀，“网上办”“掌上办”“市域通办”成为常态，基层医保服务平台和电子地图的上线，更让群众动动手指就能办业务、精准导航到服务点。

而最能体现“方便”二字的，莫过于异地就医结算的突破。跨省住院直接结算率从“十三五”时期的不足50%大幅跃升至94.49%，高血压、糖尿病等10种门诊慢特病实现跨省直接结算县域全覆盖，意味着群众异地他乡看病，不再需要先行垫付、来回跑腿报销。

一人失能不用慌，山东有根“安心拐杖”。在解决普通看病就医难题的基础上，山东将目光投向了另一个沉重的家庭负担——“一人失能，全家失衡”的照护困境。探索建立长期护理保险制度，正是山东为这些家庭送上的一根“安心拐杖”。这根“拐杖”之所以能立得住、靠得住，首先在于覆盖要广。山东省医保局副局长孟冬介绍，“十四五”期间，山东加速推进制度扩面，全省参保人数从“十四五”初的3400多万人，增加到现在的5600多万人，增长超过了60%。同时，根据失能等级和服务方式，提供差异化的待遇支付，山东平均报销比例稳定在80%左右，并且不设起付线。比如，在泰安市，有享受过待遇的职工家庭算过一笔账，政策范围内的护理费用个人每月只需承担10%，家庭经济负担明显缓解。目前，全省累计已有超过70万人享受到了待遇。另外，还在全国率先开展了异地待遇支付，解决了跨区域居住失能人员的护理报销难题。为了让失能人员在家门口就能获得优质服务，山东还大力培育发展定点护理机构。目前，全省定点机构超过3000家，服务人员近9万人，相比2021年都有显著增长。