孙云早 | 需求层次理论与宏大叙事现实的思考——宏大叙事中必须要牵住“牛鼻子”

为解决当前的用工荒问题，大量引进中老年群体和农村富余劳力充实养老和长期照护业，其实也是一种迫不得已。这两个群体因年龄、文化程度、缺少专业技能等个人因素，迫于生计，选择了这个职业，没有多少人会考虑自己的职业发展。也因此造成了入职人员流动性大、稳定性差的状况，这对于行业的长远发展是非常不利的。改变这种状况，必须逐步完善职业规划设计，拓展职业发展空间，使入职者看到自己入职后发展的方向、路径，即发展前途，才能稳定现有队伍，并吸引有志于长期照护的青年才俊进入行业。按国际惯例，从事长期照护行业的主体一般分为两大类，一类是专业性较强、有学历教育、职称序列，大部分的职业发展已较成熟，如医疗、护理、康复、营养、社工等。另一类是人数最多的、主要为失能失智老人提供生活照料的人员，国外统称为一线照护者，或称为护工、护士助理、介护士、照护员等，我国称为养老护理员、护工。

前一类人员有的已有明确的职业分类和培训、晋升通道，如医疗、营养、社工等；也有的职业种类，如护理和康复，其名称虽与其他行业的同类职业相同，但其具体内容差别还是很大的，在培训院校的专业设置上就应有所区别，从事长期照护行业的专业设计应为护理（老年护理方向）、康复（老年康复方向），其毕业实习的机构亦应是养老或长期照护机构；还有，根据行业发展需建立新的职业序列，如目前高等职业院校开设了“养老服务与管理”专科、本科，但该专业的就业前景并不明朗，学生看不到职业晋升的空间和通道。因此，这类人员也迫切需要解决职业划分、定位和发展的设计问题。

后一类人员对专业性的要求虽然可以低一些，但也需经过培训，具备一定的专业技能，才能确保服务质量。长期照护体系比较完善的国家，均已形成了对这一群体从职业划分、职业培训到职业资格晋升管理的制度。如日本有上门照护员（分一、二、三级，省级考试资格）、照护福利士（国家考试资格）、照护经理、照护主任经理（须取得国家考试资格并在照护岗位工作5年以上才能参加考试）等从低到高的不同的职位设置，有明确的职业定位和晋升通道，从业人员有奔头，机构用人也有抓手，有效稳定了一线照护队伍。我国近几年虽逐步建立了养老护理员、医疗护理员、健康照护师、长期照护师等职业，但因管理部门职责分割缺乏协调并未形成一个有序的职业发展体系。建议国家有关部统筹协调，逐步建立一个统一的照护服务职业发展体系，并根据长期照护专业化的发展进行细分，使入职这个行业的一线照护人员都能看到自己前途，找到自己的归宿。

（五）充分发挥家庭和志愿者在长期照护中的作用，弥补社会照护资源的不足。

随着我国人口老龄化和家庭小型化的发展，社会照护需求快速增长，服务供给严重滞后，失能老人的照护主要还是依靠家庭。目前各长护险试点地区面临着一个两难选择：大部分试点城市考虑到起步阶段社会照护可及性不足，直接将基金补贴给失能老人家庭，保障对象立刻有了获得感；但大部分基金分散发放，必然影响社会照护力量的培育，影响长期照护体系的长远发展。也有前期开展试点较早的城市，考虑到社会照护已有一定的基础，为了加快服务方培育，没有设置发放补贴，而是将基金集中用于购买服务；但是由于待遇及支付标准偏低，服务方缺乏积极性，致使服务可及性不足，保障对象也就缺少获得感，同样影响制度的长远发展。

为此，提出以下建议：

一是借鉴德国长护险的经验，对于由家庭成员或自聘人员对保障对象实施照护的，给予现金补贴，但补贴标准要低于机构（德国对家庭的补贴标准约为对机构支付标准的50%）。这项政策可以鼓励居家养老，发挥家庭照护的作用，减少社会照护的压力，也可以大大节省长护险基金的支出。当然，为了保证家庭照护的质量，政府应该对家庭照护者给予免费培训，对于家庭照护者难以完成的照护服务给予社会支持，在其他方面也应给予一些政策支持。

二是借鉴国际经验，发挥志愿者的作用，探索建立长期照护的劳务储蓄制度（时间银行）。国际卫生组织对长期照护的定义是：“长期照护是由非正规照护提供者（家人、朋友或邻居）、正规照护提供者（卫生、社会及其他专业人士）以及志愿者，对失能者进行的护理照料活动的体系”。志愿者是长期照护体系的三大服务力量之一，随着老龄化的加剧，面对越来越多的失能者，正规和非正规照护提供者都将严重短缺，志愿者的作用将越来越重要。欧美等先期老龄化国家推行“时间银行”制度的做法值得借鉴。我国民政部门已将建立时间银行制度列入规划，但必须与建立长期照护保障体系结合起来才能实现。长护险制度建立后，可以以长护险的定点服务网络为管理和登记平台，以社会保障卡为载体，为志愿者建立为老服务“时间账户”，依靠制度解决记录准确、兑现无虞的问题，才能调动志愿者从事照护服务的积极性，弥补照护服务力量的不足，降低照护成本，促进长期照护体系的健康发展。

参考资料

附件一：2020年以来国家层面养老及医养结合政策文件分类

一、侧重养老类

1.《关于促进养老托育服务健康发展的意见》(国办发[2020]52号),2020年12月14日

2.《关于建立健全养老服务综合监管制度促进养老服务高质量发展的意见》(国办发[2020]48号),2020年11月26日

3.人社部等5部门《关于实施康养职业技能培训计划的通知》（人社部发【2020】73号），2020年

4.《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》，2021年11月18日

5.《"十四五"国家老龄事业发展和养老服务体系规划》(国发[2021]35号),2021年12月30日

6.《中共中央办公厅国务院办公厅关于推进基本养老服务体系建设的意见》，2023年5月21日

7.《国务院办公厅关于发展银发经济增进老年人福祉的意见》(国办发[2024〕1),2024年1月3日

8.《中共中央国务院关于深化养老服务改革发展的意见》，2024年12月30日

9.教育部办公厅教职成厅函〔2025〕27号《关于做好2026年职业教育拟招生专业设置管理工作的通知》，2025-11-27

10.民政部、国家发展改革委等8部门联合印发《关于培育养老服务经营主体促进银发经济发展的若干措施》，2025-12-29。

二、医养结合类

1.《医养结合机构管理指南(试行)>>,2020年9月

2.《医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南(试行)>>,2020年12月

3.《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》(国卫老龄函[2022〕53号),2022年3月23日

4.<<"十四五"健康老龄化规划》，2022年2月7日

5.《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》(国卫老龄发[2022〕25号),2022年7月18日

6.《居家和社区医养结合服务指南(试行)>>(国卫办老龄发[2023]18号),2023年11月1日

7.《关于促进医养结合服务高质量发展的指导意见》(国卫老龄发[2024〕40号),2024年12月12日

8.《关于开展医养结合促进行动的通知》，2025年10月29日。

9.《医养结合示范项目工作方案(2025年版)>>,2025年

10.《中共中央办公厅国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》，2025年7月27日

11.国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局《老年护理服务能力提升行动方案》，2025年12月3日

三、配套保障类

《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发[2020]37号)，2020年9月

附件二：各部委发布的专门文件

2019年《养老护理员国家职业技能标准（2019年版）》发布，2024年出台《健康照护师（长期照护师）国家职业标准》，二者通过互补和衔接，覆盖从基础到专业的连续性职业框架，响应养老服务体系和长护险制度对不同层次专业人才的迫切需求。

2017年取消养老护理员的职业资格，明显的是决策失误。当时养老护理员就是一个评价性职业资格，并没有必须持证上岗的要求，但决策者误以为养老护理员职业资格是影响其就业入职的一个门槛，执意取消。结果却引起强烈反弹，不仅没有缓解反而加剧了养老行业的“招不进、留不住”，不得不在2019年重新列入国家职业目录。恢复后的养老护理员职业标准，从实际出发，作了较大的调整，在低端降低了学历要求（不知是不是独一无二的），是考虑到现在愿意入职养老护理的大多是低学历者，吸引其入职；在高端增设了高级技师，旨在为入职养老护理的优秀人才拓展晋升空间。

附件三：2020年以来山东省级养老及医养结合政策文件分类