德州争取在2024年底前建立全市统一医保业务办理平台

请问医保部门在维护医保基金安全，织密织牢基金安全防护网方面采取了哪些措施，今年还有哪些安排和举措来守好人民群众“救命钱”？

于雷：一是完善制度，部门联动提档升级。不断落实联席会议制度，与发改、公安、市场监管等部门形成信息共享、定期会商、联防联控、联合督查的工作机制。协同公安部门签订《推进打击欺诈骗保专项整治加强医保基金监管合作备忘录》，以药品倒卖案件为切入点推送疑点数据，助推打击欺诈骗保专项整治工作走深走实。梳理专项检查发现的涉及医疗操作不规范、超标准收费、重复收费等77条相关问题线索，分别移交到卫健、市场监管等行政主管部门，形成联合惩戒的部门合力。

二是筑牢防线，监督检查稳中有进。组织定点医药机构开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，督促医疗机构自觉落实管理主体责任，去年全市各级各类医药机构主动退回医保基金640余万元。组织全市县区交叉检查，共检查定点医疗机构48家，查处违规使用医保基金400余万元。积极处理投诉举报案件，2023年，市本级共收到各类投诉举报线索13件，追回违规使用的医保基金15.35万元，行政罚款14.71万元。开展“双随机一公开”部门联合抽查，联合卫健、市场监管完成对96家定点医药机构的现场检查。

三是打造亮点，监管路径突破创新。先行打造并上线运行DIP监管平台，明确73项监管指标，实现患者、病种、医疗机构单个数据可查可测，疑点数据识别、分析、处理“三合一”，同步制定医疗保障基金使用负面清单，指导督促定点医疗机构自觉规范诊疗行为。积极推进数据技术与基金监管深度融合，完成现有智能监控系统升级改造，实现基金审核从人工抽单审核向大数据全流程、全环节智能监控转变。广泛开展医保基金监管宣传，制作《国粹说医保》等原创短视频21个，邀请医保基金社会监督员参与政策宣传、监督检查等活动，筑牢基金监管群众基础。

下一步，我们将持续深入开展打击欺诈骗保专项整治，联合相关部门，对定点零售药店、村卫生室等医疗机构开展现场检查，大力整治医药机构医保违法违规行为。推动一级及以上定点医疗机构全面对接国家医保智能监管子系统,统一并动态调整知识库、规则库。进一步发挥医保基金监管工作联席会议机制作用，推进部门信息共享、协同执法，确保群众的“看病钱”“救命钱”安全、合理使用。

请问市医保局今年将如何推进“实现医保业务‘一体化’办理”民生实事项目？

董永军：2024年，市医保局将严格按照市政府工作报告要求，深化“放管服”改革，扎实推进医保高频服务事项便利共享，全力打造医保一体化服务体系。争取今年年底前，建立全市统一医保业务办理平台，实现参保登记、异地就医备案等高频医保服务事项“一窗受理、全市通办”，逐步构建起多网点、全覆盖、优服务的医保经办服务新格局。

一是强化组织领导，明确目标责任。坚持以“整合资源、规范运行、信息共享、便民高效”的原则，成立德州市推进市、县医保业务经办一体化服务工作试点领导小组，为德州市医保经办业务下沉下放提供强有力的支持和保障，做到依法下放、应放尽放。

二是试点先行，强化经验推广。为使一体化服务建设工作尽早落地见效，选定齐河县作为试点县，探索医保高频服务事项下沉下放中形成可复制、可推广的经验，并带动全市推广实施。

三是强化业务指导，保障平台有效运行。加快推动“15分钟医保服务圈”工作，借助山东省医保信息平台，依托政务外网，在各便民服务中心搭建医保信息平台，逐步实现医疗保障经办服务全覆盖，使广大群众在家门口享受到便捷优质高效的医疗保障服务，实现便民服务中心服务事项就近受理或办结。

四是强化服务质量，提升群众满意度。统一医保经办窗口设置，统一压减材料和时限，制定全市统一的医保事项清单和办事指南，实施医保服务一体化“综合柜员制”，推进“一窗受理、集成服务”。进一步规范基层医疗保险经办工作，健全完善医疗保障经办服务体系，探索多元化医保经办“新路径”。

（来源：德州发布）