德州争取在2024年底前建立全市统一医保业务办理平台

2月21日上午，德州市召开“回顾2023，奋进2024”主题系列新闻发布会市医保局专场，邀请市医保局局长何新梅，市医保局党组成员、副局长、新闻发言人于雷，市医保中心主任董永军出席，介绍2023年医保工作取得的成效和2024年医保重点工作安排，并回答记者提问。

2023年，德州市基本医保参保528.3万人，医保基金总收入87.17亿元，总支出81.12亿元，当期结余6.05亿元，基金整体运行安全可持续。

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以制度为基，织密多层次医疗保障网

坚持覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。注重保基本，深入实施全民参保计划，健全基本医疗保险筹资机制，2024年度居民医保财政补助人均新增30元，达到每人每年640元，个人缴费每人每年380元。突出做好大学生和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，不断提升参保扩面的精准性和普及性。加快完善“基本医保+大病保险+医疗救助”多层次医疗保障体系，梯次减轻群众医疗费用负担。2023年全市共资助医保帮扶对象8.41万人参保，支出2885.57万元，享受医保待遇36.2万人次，医疗救助资金支出4799.24万元。全力推动德城、禹城等6个试点县市区开展居民长期护理保险工作，截至目前，全市居民长护险定点医护机构达106家，5884人享受待遇1498.23万元，800余名农村剩余劳动力获得就业，试点经验做法全省推广。升级普惠型商业保险，延长医疗保障链条，对个人负担较重的乙类药品、既往症患者实施精准保障，切实减轻群众负担。2023年度应赔付款4175.79万元，产品应赔付率达98.92％，为参保群众特别是重病、大病患者再撑起一道可靠“保护伞”。

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以利民为本，减轻群众看病就医负担

进一步发挥医保基金的战略性购买功能，用心用情用力解除群众疾病医疗的后顾之忧。推进集采药品进基层行动，开展药品耗材集采政策实施三年“回头看”活动，积极做好各级各批次集采药品耗材落地。实施集采以来，已落地执行集采药品中选结果705种（含中药配方颗粒200种）、集采耗材33类，累计为患者降低负担30.14亿元。强化慢病医保政策，推进疾病治疗向健康管理转变。将高血压、糖尿病“两病”居民门诊报销比例提高至70%，加强“两病”门诊保障服务，落实长处方制度，惠及高血压患者37.74万人，糖尿病患者13.07万人。深化异地就医直接结算服务，实现异地联网结算医疗机构乡镇（街道）全覆盖，异地就医备案流程进一步简化，2023年，德州市异地就医直接结算93.38万人次，联网结算成功率达98.27%。降低参保人员生育成本，将居民参保人员住院分娩生育补助金标准提高至3000元，职工生育保险参保人员住院分娩医疗费由定额补助，调整为政策范围内医药费用报销比例100%。

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以改革为要，促进三医协同发展和治理

以系统集成观念深化改革攻坚，加快构建“群众享实惠、基金保安全、医院获发展”的多赢局面。深入推进DIP支付方式改革，降低诊疗成本。2023年，全市次均住院费用较去年同比降低9.4%，住院个人负担降低11.98%，平均住院日降低3.99%。持续推进医保基金与医药企业直接结算，药款结算周期由原来的8-12个月缩减至1个月，促进医保与医药供应保障体系的良性互动。建立医疗服务价格动态调整机制，提升医疗机构诊疗收入。落地执行2022年版国家药品目录，开展口腔种植收费专项治理活动。全年共调整各类医疗服务价格项目536项，为26家医疗机构备案新增医疗服务价格项目64项。强化医保引导，大力支持基层医疗机构发展。制定12条支持基层就医诊疗措施，基层医疗机构住院报销比例由87%提高至90%。2023年，居民基层医疗卫生机构住院人均待遇支付2725.63元，基金累计支出2.51亿元，同比增加16.2%。完善基金监管机制，持续保持打击欺诈骗保高压态势，推进基金监管事前、事中、事后审核系统建设，深入开展专项排查整治、基金使用自查自纠、打击欺诈骗保等系列检查行动，2023年全市主动退回、追回、拒付违规基金2237.91万元，行政罚款31.43万元。

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以效能为重，推动医保服务便捷可及

聚焦高效便捷，持续深化医保领域“放管服”改革。规范简化办事流程，积极推进“企业开办”一链办理、“出生一件事”一次办。“六办”服务持续提升，医保业务“就近办”“标准办”“贴心办”“电话办”“智能办”“邮寄办”受到群众好评。深入推进标准化基层医保服务体系建设，建成标准化医保工作站（点）1864家，实现14项高频服务事项“一站式”办理。优化“先看病后付费”信用就医便民服务，将个人信用额度提高到每人２万元，授信群众由参保职工扩大到包括参保居民在内的所有医保参保群众，应用场景由门诊扩大到住院。不断强化医保信息化支撑，建设“互联网+医保”智慧大厅，42项业务实现网办、掌办。持续优化保医通、事前事中监管、待遇清单质控、门诊共济药店联网结算等重点信息平台功能，群众体验感不断提升。

下一步，市医疗保障局将在市委市政府的坚强领导下，持续坚持以人民健康为中心，按照“守牢底线、夯实基础、改革创新、提质增效”的工作思路，进一步深化医疗保障制度改革，健全完善多层次医疗保障体系，深入落实全民参保计划，巩固群众医保待遇，推进居民长护扩面提质增效，强化医保支持中医药事业发展，全力推动德州市医疗保障事业高质量发展，努力以医保人的“辛勤指数”提升人民群众的“幸福指数”，为新时代社会主义现代化强市建设贡献医保力量。

答记者问

居民长期护理保险试点工作连续两年被列入市政府民生实事项目，请问截至目前该项工作取得了哪些成效，医保部门今年还将采取哪些措施推进居民长护险试点工作？

何新梅：自2022年底获批省级居民长护险试点城市以来，在市委市政府坚强领导下，通过财政、卫健等部门以及县市区的共同努力，目前德州市居民长护险制度框架初步建立，试点地区参保居民实现了全覆盖，经济和社会效果初步显现，试点经验获国家和省深度推广。一是切实减轻了失能人员家庭经济和事务性负担。截至目前，德城区等首批6个试点县市区制度覆盖人群达到238万，待遇享受人数达到5884人，长护险基金支付已达1498.23万元。低收入尤其是农村失能人员因经济原因不能入住养老机构护理的问题得到缓解，失能人员生存质量和生活质量切实得到了提升。二是初步构建起具有德州特色的服务保障体系。通过成立市级长护险管理中心、规范定点机构纳入管理标准、推动智能监管系统落地应用等系列措施，提升制度运行和服务监管效率，建立起监管有力、群众满意、多方共赢的经办服务体系；同时持续优化护理服务供给，创新建立居家亲情照料购买服务加上门护理“1+1”待遇保障模式，研究设计51项居家上门护理服务项目，成功打造以“德康安护”系列套餐为核心的长护品牌，实现“医养康护”全面发展。三是有效发挥了对养老服务产业的带动效应。居民试点工作开展以来，全市新增106家长护险定点服务机构，其中包括91家基层医疗卫生（医养）机构和2家市场化居家护理机构，充分利用不同类型机构的专业优势，搭建起了覆盖城乡的长护险服务网络。长护险发展在促进“两院一体”融合发展、解决农村闲置劳动力就业等方面的作用进一步显现。

2024年，居民长护险工作仍继续被确定为市政府民生实事之一，市医保局将以此为契机，坚持把“为民办实事”作为试点工作的出发点和落脚点，加快居民长护险扩围提质，让更多失能人员享受到这项惠民政策。在巩固2023年试点成效的基础上，指导宁津县、武城县和天衢新区等在2024年启动试点的县市区做好试点启动工作，让更多的失能居民享受到规范专业的护理服务，确保到2024年底，全市居民长护险制度覆盖范围达到参保居民总数的60%以上。同时深入挖掘制度发展潜力，积极探索辅具租赁等新兴服务模式，延拓长护险服务领域，完善待遇保障体系，增加政策吸引力，确保长期护理服务更加贴合实际、更好满足失能人员需求。

请问医保部门在维护医保基金安全，织密织牢基金安全防护网方面采取了哪些措施，今年还有哪些安排和举措来守好人民群众“救命钱”？

于雷：一是完善制度，部门联动提档升级。不断落实联席会议制度，与发改、公安、市场监管等部门形成信息共享、定期会商、联防联控、联合督查的工作机制。协同公安部门签订《推进打击欺诈骗保专项整治加强医保基金监管合作备忘录》，以药品倒卖案件为切入点推送疑点数据，助推打击欺诈骗保专项整治工作走深走实。梳理专项检查发现的涉及医疗操作不规范、超标准收费、重复收费等77条相关问题线索，分别移交到卫健、市场监管等行政主管部门，形成联合惩戒的部门合力。

二是筑牢防线，监督检查稳中有进。组织定点医药机构开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，督促医疗机构自觉落实管理主体责任，去年全市各级各类医药机构主动退回医保基金640余万元。组织全市县区交叉检查，共检查定点医疗机构48家，查处违规使用医保基金400余万元。积极处理投诉举报案件，2023年，市本级共收到各类投诉举报线索13件，追回违规使用的医保基金15.35万元，行政罚款14.71万元。开展“双随机一公开”部门联合抽查，联合卫健、市场监管完成对96家定点医药机构的现场检查。

三是打造亮点，监管路径突破创新。先行打造并上线运行DIP监管平台，明确73项监管指标，实现患者、病种、医疗机构单个数据可查可测，疑点数据识别、分析、处理“三合一”，同步制定医疗保障基金使用负面清单，指导督促定点医疗机构自觉规范诊疗行为。积极推进数据技术与基金监管深度融合，完成现有智能监控系统升级改造，实现基金审核从人工抽单审核向大数据全流程、全环节智能监控转变。广泛开展医保基金监管宣传，制作《国粹说医保》等原创短视频21个，邀请医保基金社会监督员参与政策宣传、监督检查等活动，筑牢基金监管群众基础。

下一步，我们将持续深入开展打击欺诈骗保专项整治，联合相关部门，对定点零售药店、村卫生室等医疗机构开展现场检查，大力整治医药机构医保违法违规行为。推动一级及以上定点医疗机构全面对接国家医保智能监管子系统,统一并动态调整知识库、规则库。进一步发挥医保基金监管工作联席会议机制作用，推进部门信息共享、协同执法，确保群众的“看病钱”“救命钱”安全、合理使用。

请问市医保局今年将如何推进“实现医保业务‘一体化’办理”民生实事项目？

董永军：2024年，市医保局将严格按照市政府工作报告要求，深化“放管服”改革，扎实推进医保高频服务事项便利共享，全力打造医保一体化服务体系。争取今年年底前，建立全市统一医保业务办理平台，实现参保登记、异地就医备案等高频医保服务事项“一窗受理、全市通办”，逐步构建起多网点、全覆盖、优服务的医保经办服务新格局。

一是强化组织领导，明确目标责任。坚持以“整合资源、规范运行、信息共享、便民高效”的原则，成立德州市推进市、县医保业务经办一体化服务工作试点领导小组，为德州市医保经办业务下沉下放提供强有力的支持和保障，做到依法下放、应放尽放。

二是试点先行，强化经验推广。为使一体化服务建设工作尽早落地见效，选定齐河县作为试点县，探索医保高频服务事项下沉下放中形成可复制、可推广的经验，并带动全市推广实施。

三是强化业务指导，保障平台有效运行。加快推动“15分钟医保服务圈”工作，借助山东省医保信息平台，依托政务外网，在各便民服务中心搭建医保信息平台，逐步实现医疗保障经办服务全覆盖，使广大群众在家门口享受到便捷优质高效的医疗保障服务，实现便民服务中心服务事项就近受理或办结。

四是强化服务质量，提升群众满意度。统一医保经办窗口设置，统一压减材料和时限，制定全市统一的医保事项清单和办事指南，实施医保服务一体化“综合柜员制”，推进“一窗受理、集成服务”。进一步规范基层医疗保险经办工作，健全完善医疗保障经办服务体系，探索多元化医保经办“新路径”。

（来源：德州发布）